会同金色生物科技有限公司“11·24”一般车辆伤害事故调查报告

2024年11月24日10时24分许，会同金色生物科技有限公司发生了一起车辆伤害事故，造成江某胜1人死亡，直接经济损失约100万元（不含行政处罚）。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位基本情况及安全管理情况

事故单位基本情况。会同金色生物科技有限公司成立于2018年8月1日，注册地位于湖南省怀化市会同工业集中区（林城镇水平溪），法定代表人刘文剑。统一社会信用代码：91431225MA4PRA6P40。经营范围包括食用油生产技术开发、研究；食用油生产、加工、销售；油茶原料的收购；预包装食品销售；经营本企业自产产品及技术的出口业务；经营本企业生产所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进出口业务；经营来料加工业务；油茶籽精油、油茶籽洗发水、茶籽清洁粉及油茶深加工产品的生产、销售。会同金色生物科技有限公司生产采用季节性生产模式，每年10月份开始收购原料茶饼，由客户安排车辆将茶饼送至会同金色生物科技有限公司仓库，12月份左右开机生产至次年5月左右停止生产。2024年下半年于10月15日开始收购茶饼。

(二)肇事车辆驾驶员、车辆基本情况

肇事车辆驾驶员基本情况。陈某军：男，持B2型驾驶证，驾驶湘EB9695重型仓栅式货车，个体工商户。于2022年3月11日在邵阳市市场监督管理局登记办理了营业执照。经营范围许可项目:道路货物运输(不含危险货物)。2022年3月21日，在邵阳市交通运输局办理了中华人民共和国道路运输经营许可证，证件有效期至2026年03月20日，经营范围：道路普通货物运输。事发当天从衡阳运输茶油枯饼至会同金色生物科技有限公司。

(三)相关责任单位基本情况及安全管理履职情况

    1.会同农业农村局（系事故发生单位行业主管单位）

会同县农业农村局负责农产品质量安全监督管理。承担提升农产品质量安全水平的责任，依法开展农产品质量安全风险评估，发布有关农产品质量安全状况信息，负责农产品质量安全监测；贯彻执行农业转基因生物安全评价标准和技术规范，负责农业转基因生物安全监督管理和农业植物新品种保护；会同有关部门贯彻执行农产品质量安全国家标准，参与制定农产品质量安全地方标准并指导实施；指导农业检验检测体系建议和工作考核；依法实施符合安全标准的农产品认证和监督管理；组织农产品质量安全的监督管理；负责畜禽屠宰的监督管理。

2.会同产业开发区管理委员会(系事故发生地)

会同产业开发区管理委员会（曾用名：会同工业集中区管理委员会）成立于2023年5月31日；‌地址：湖南会同连山工业园标准化厂房12栋1楼；经费来源：全额拨款；举办单位：必赢国际官网地址查询；管理登记单位：会同县事业单位登记管理局。园区安全生产主要职责是负责安全生产监督管理和环境保护工作，确保园区内的安全生产和环境保护符合相关法律法规要求。

3.会同县会同县商务科技和工业和信息化局(系事故发生单位监管单位)

会同县商务科技和工业和信息化局主要负责工业行业安全生产管理，指导督促重点行业安全隐患排查治理，督促工业企业落实企业主体责任。

4.会同县应急管理局（系事故发生单位综合监管单位）

其主要负责指导全县各乡镇各部门应对安全生产类、自然灾害类等突发事件和综合防灾减灾救灾工作，并承担县安委会日常工作，承担全县矿山安全生产专业委员会日常工作，承担县危险化学品、环保油、烟花爆竹安全生产专业委员会工作，对全县工业行业安全生产实施综合监管。党委书记、局长黄某波负责全面工作，副局长肖某付负责分管工贸领域安全生产监督管理，工贸股股长唐某负责工贸企业安全生产具体监管工作。

(四)事故发生经过

2024年11月22日,货车司机陈某军驾驶重型仓栅式货车送货在衡阳后，登陆找货平台运满满APP，看到衡阳市衡东县霞流镇挂的送货单，需送货油茶饼到怀化市会同县的会同金色生物科技有限公司，陈某军接单后于11月23日下午3点左右出发，晚上24时左右到达了会同金色生物科技有限公司，因时间太晚，便把车停在会同金色生物科技有限公司南侧厂外公路旁休息。

11月24日上午7时左右，陈某军驾驶装有茶饼的货车在会同金色生物科技有限公司外面停车排队等候进入厂区卸货；10时10分，江某胜从茶粨仓库一侧步行，进入会同金色生物科技有限公司厂区道路，在厂区道路和仓库附近来回行走，并在附近与人攀谈，了解自己采购的货物收货情况；10时22分，陈某军看到预处理车间内的车辆卸完货后，从车间出来去往停车位置开车。当时，会同金色生物科技有限公司安全管理人员龙某富与江某胜在茶粨仓库西北侧路口旁聊天；10时23分，陈某军驾驶的货车右侧撞击到江某胜后背，江某胜向车辆左侧倒下；10时24分，陈某军下车查看，发现货车左前轮第二个轮子下面压了一个人，前额及枕部见颅骨破裂，前额及枕部见颅骨破裂。

(五)事故现场情况

1.事故地理位置。会同金色生物科技有限公司位于湖南省怀化市会同工业集中区（林城镇水平溪），货物通道出入口位于公司东面，货物运输车辆进入厂区，入口正前方约30米处呈十字路口，原料仓库位于十字路口东北面，茶粨仓库位于十字路口东南面，萃取车间位于十字路口西南面，预处理车间位于十字路口西北面。单位内部主通道为水泥路面完好，预处理车间与原料仓库之间可行道路宽7.2m。距县城及林城镇人民政府约2km，距会同县产业园区约9km，交通方便。

2.现场勘验情况。接事故报告后，县公安局、县商科工信局、县应急管理局和林城镇人民政府有关人员对事故现场进行了勘验，并对相关人员进行了询问，排除了该起事故为刑事案件的可能。

(六)人员伤亡和直接经济损失情况

1.伤亡人员基本情况。江某胜：男，住会同县林城镇东门街居委会中心街。系会同金色生物科技有限公司客户，经常采购茶饼等原料至该公司，事发当天在该公司协调、了解其收购的原材料到货情况。

2.根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T 6721）核定事故直接经济损失100万元（不含行政处罚）。

(七)事故性质类别

一般车辆伤害事故。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况。事故发生后，会同金色生物科技有限公司的现场有关人员、主要负责人均按照国家有关规定立即如实向县产业开发区、县公安局、县公安交通管理中心、县应急指挥中心进行了报告。

(二)事故现场应急处置情况。2024年11时3分，县“120”救扶人员赶到事故现场，对被碾压人员现场诊断：患者前额及枕部见颅骨破裂，脑组织外露，现场遗留大量脑组织，宣告患者死亡。

(三)善后处置情况。2024年12月2日，经林城镇人民调解委员会工作人员的主持下，公司法定代表人、驾驶员委托人与死者家属代表达成赔偿意见并签订了赔偿协议，且赔偿款一次性到位。

(四)事故应急处置评估。事故发生后，事故发生单位会同金色生物科技有限公司的现场有关人员、主要负责人均按照国家有关规定立即如实向相关职能部门进行了报告。接报告后，会同产业开发区、县公安局、县应急管理局、县商科工信局、县农业农村局、林城镇人民政府派员参与事故救援工作。事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，开展有序，在事故应急处置中未发生次生事故，救援指挥工作人员无失职、渎职情形。经评估，此次事故应急处置得当，应急措施到位，应急响应及时。

三、事故原因分析

(一)直接原因。

1.陈某军驾驶货运车辆，在公司内道路十字路口车辆右转时，未仔细观察周边环境，确保行车安全，碰撞行人江某胜倒地被车轮碾压致死，是本次车辆伤害事故发生的直接原因。

2.江某胜作为具有完全民事能力的自然人，安全意识不强，在有货运车辆频繁出入的厂区道路十字路口中间行走、停留，是造成本次车辆伤害事故的直接原因。

(二)间接原因。

1.会同金色生物科技有限公司未落实企业主体责任，未建立健全并落实本单位的全员安全生产责任制；主要负责人和安全管理人员未取得相应的安全生产知识培训合格资质。

2.会同金色生物科技有限公司对进仓库卸车车辆安排不合理，多台车辆同时进出仓库区，现场无人员协调指挥。

3.货运车辆频繁出入的厂区道路未设安全警示标志。

四、有关责任单位存在的主要问题

      (一)事故单位

会同金色生物科技有限公司。一是未落实企业主体责任，未建立健全并落实本单位的全员安全生产责任制；主要负责人和安全管理人员未取得相应的安全生产知识培训合格资质；二是会同金色生物科技有限公司对进仓库卸车车辆安排不合理，多台车辆同时出入仓库区，现场未安排人员协调指挥。三是货运车辆频繁出入的厂区道路未设安全警示标志。

      (二)有关监管单位

会同产业开发区管理委员会。履行货运车辆运输管理风险防范督促指导职责不够细致。虽然对企业仅货运车辆运输管理安全防范工作进行了安排部署，并将相关要求及时传达会同金色生物科技有限公司，但后续督促指导欠缺，日常巡查检查不深入细致，未及时督促企业排查货运车辆运输风险，落实管控措施。

五、对有关部门及责任人的处理建议

(一)建议不予追责人员

江某胜，男，事故单发生单位合作客户，安全意识淡薄，在有货运车辆频繁出入的厂区道路十字路口中间行走、停留。鉴于其在此次事故中死亡，建议不予追责。

(二)建议行政处罚的单位

会同金色生物科技有限公司。1.未落实企业主体责任，未建立健全并落实本单位的全员安全生产责任制；主要负责人和安全管理人员未取得相应的安全生产知识培训合格资质；2.会同金色生物科技有限公司对进仓库卸车车辆安排不合理，多台车辆同时出入仓库区，现场未安排人员协调指挥；3.货运车辆频繁出入的厂区道路未设安全警示标志。

（三）建议追究刑事责任的个人

 陈某军，男，驾驶员。驾驶货运车辆，在公司内道路十字路口车辆右转时，违反驾驶操作规程，未仔细观察周边环境，确保行车安全，碰撞行人江贤胜倒地被车轮碾压致死，对此次事故的发生，负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪移送公安机关。

(四)建议行政处罚的个人

1.刘某剑，男，会同金色生物科技有限公司法定代表人。其履行企业第一责任人的安全生产主体责任不到位，未督促公司员工落实本单位安全生产责任制，未督促公司对全员安全教育和培训，对事故发生负有主要领导责任。

2.龙某富，男，系安全员。其作为公司安全生产管理人员，未具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未组织对全员进行安全生产教育和培训，对事故发生负有监管责任。

（四）建议移送县纪委监委追究责任人员

侯某，男，会同产业开发区管理委员会企业服务部安全专干。对会同金色生物科技有限公司的货运车辆运输管理安全防范工作不到位。末有效督促该公司及时排查发现货运车辆运输作业风险隐患，工作不够深入细致。

六、事故主要教训

事发相关单位应加强自我反思，深刻认识到事故带来的危害，充分吸取教训，并且严格按照“四不放过”进行深刻整改。

一是安全发展理念树立不牢。会同金色生物科技有限公司要末建立健全公司全员安全生产责任制和安全生产规章制度；厘清职责并落实到位，履行企业安全生产主体责任。

二是安全生产责任压得不实。对外来车辆及外来人员的安全管理末完善相关方安全管理制度，加强对外来人员的安全培训、告知。末规范车辆装卸安全管理，对卸料过程实施专人进行现场管理。

 三是安全隐患排查不力。对进仓库卸车车辆安排不合理，多台车辆同时进出仓库区，无人在现场协调指挥。对货运车辆出入的主要厂区道路末设立醒目的安全警示标志。

七、事故防范和整改措施建议

（一）进一步强化安全管理。切实压实企业主体责任，督促企业扎实开展安全生产教育培训，真正树牢员工的安全意识和风险防范意识。一是加大全员培训力度，提高作业人员安全意识和安全素养，增强自保互保能力。二是加强对货运车辆运输管理的管控，切实加强作业现场安全管理。三是开展企业安全生产制度落实情况大排查，督促企业建立健全安全生产管理制度并督促严格执行到位，防止制度流于形式。

（二）进一步强化风险整治。立足于“防”，着手于“治”，通过扎实开展安全生产隐患大排查，真正发现风险，解决隐患。一是督促企业建立风险辨识台账，定期开展风险排查，督促企业将各类较大风险及时上墙。二是督促企业做好危险作业区标识标记，时刻加强警示提醒。三是加强隐患的交办整改，充分吸取事故教训。

（三）进一步加强监管执法。进一步加大对安全生产违法行为的执法检查力度，对无证作业、违规作业的，一律予以行政处罚，真正做到防微杜渐，防患于未然。

（四）进一步加强宣传教育。通过典型案例来教育企业，警示群众。通过以案说“法”，以案示警，不断增强企业和员工的主体安全意识。综合监管部门、行业监管部门和属地监管部门共同发力，持续开展典型案例警示通报，做好安全作业、文明作业的宣传引导。